An: Sekretariat Prof. Dr. Brückner

Klinik f. Anaesthesiologie und operative Intensivmedizin

Charité (CVK)

℅ Keithstr. 16

10787 Berlin

 

Anmeldung für das 45. Repetitorium Anästhesiologie 22. 02. -28. 02. 2020

Hiermit melde ich mich zur Teilnahme an.

Bitte deutlich schreiben!

 

 Absender:

□Frau                    □ Herr

 

Name, Vorname, Titel:...........................................................................................................................................

 

Straße/Haus-Nr. (privat):.......................................................................................................................................

 

PLZ::..................  

  Ort:............................................................................................................................................

.

Mail:....................................................................................................................................................................

TelNr.: ................................................................................................................................

 

Ausbildungsjahr in der Anästhesiologie:                                     .....

 

Ich bin Facharzt:                                                                                ja/nein

 

BITTE DEUTLICH SCHREIBEN ! (Druckschrift)

 

-